王永利/文 一场突如其来的新型冠状肺炎（covid-19）疫情，意外促进了“互联网 医药”的发展，其也是正在到来的“在线中国”的一部分。
进入2020年，快速蔓延的疫情对人们的出行和经济社会运行产生了非常深刻的影响，也推动人们对“互联网 ”的重视和相关业务的发展，其中，“互联网 医药”，包括网上看病或复诊、网上购买药品或医用物品（线下配送或就近药店取药）、网上在线支付（包括医保在线报销）、网上医药监管等等，也成为一个重点，被广泛看好。
实际上，“互联网 医药（或医疗）”并不是新概念，近些年不少地方和经济组织也在积极探索和加大投入，尽管取得了一些成果，但总体上效果还不尽人意，其发展还面临不少体制机制障碍。所以，唯有加快推进改革，才能推动“互联网 医药”加快发展，更好地支持全民健康与全民小康建设。
笔者从“医药产业存在的问题”、“如何切实深化医药体制改革”，到“药品集中招采可能带来的深刻变化”，以及“深化药品集中采购”等四个方面中，试图勾勒“互联网 医药”的发展路线图，助力“在线中国”。
“四大突出问题”
我国医药产业存在的突出问题可以归啻为“机制被抑制”、“药品目录”、 “寻租空间”、“多级医疗体系建设被抑制”。
长期以来，我国药品生产、配送、销售、医保等领域存在诸多问题，造成整个医药产业运行机制严重扭曲，医药医疗资源紧张与严重浪费并存，看病难看病贵、因病致贫因病返贫及医患矛盾相当突出，已经严重威胁到全民小康、全民健康和脱贫攻坚战国家战略目标的实现。
纵观医药产业整个运行链条，可以发现其中存在的问题至少包括：
1、地方保护严重，市场机制被抑制。药品生产、流通、销售环节地方保护、行政化管理突出，同种药品生产、流通企业繁多，大而全小而全，难以形成全国统一市场和专业化、规模化大研发、大生产与集中配送，资源分散而浪费，同业恶性竞争，劣币驱逐良币，难以发挥市场在资源配置中的决定性作用，造成运行机制的严重扭曲，进而滋生出腐败等更多严重问题。
2、药品目录不科学不严谨。在包括地方政府、生产企业等在内的各方公关下，国家医保目录纳入的种类繁多，其中虚假创新、奇异剂型泛滥，加入医保药品目录程序不严格，监管不严厉，成为滋生各种问题的重要源头。
3、同种药品中标供应商过多，药品寻租空间难以消除。尽管各省级政府都早已建立药品集中采购平台，药品集中招采已经运行多年，但由于都是由政府机关或事业单位承办，往往只是议价，而没有真正的带量采购，使得招采结果常常难以落地。更重要的是，一种药品往往有多个供应商中标，中标后依然存在竞争关系，药品销售更多地依赖医生开谁的药、医院买谁的药，医院医生成为药品销售最为关键的环节，因此，医生、医疗机构在药品上的寻租（拿回扣）机会和空间客观存在，以药养医成为现实，腐败问题难以消除。即使在此基础上再实施“两票制”，由于没有消除医生医院在药品上的寻租空间，没有限定中介环节加成比例，依然难以缓解医生多开药、开高价药，造成药品严重浪费和患者与医保难以承受、医患矛盾突出的问题。
4、医院成为药品流通的控制环节，严重抑制多级医疗体系建设。医院，特别是公立医院在医疗资源（包括资质赋予、医生和设备、医保支付等方面）聚集和药品采购规模上的优势突出，就造成中国处方药的销售高度集中到医院，目前仍占据整个销售规模的70%以上，与国际一般水平形成巨大反差：在美国，医院销售的药品只占20%左右，主要是急诊和临床急用药品。即使是周边的日本、韩国、台湾、香港等，基本上医院销售药品也不超过30%。由于以药养医的存在，医疗资源越来越向大医院集中，医院成为药品流通的控制环节，就使得社区医院、私人诊所、康养中心、家庭医生等占药品采购上就非常弱势，成本大大提高，致使其生存艰难，或者只能畸形发展。即使政府出台政策鼓励和支持多级医疗体系建设以及医院处方外流，也难以取得预期的效果（在医院药品价格低于院外价格的情况下，处方和药品很难外流）。
在这种情况下，寄希望运用互联网、大数据等技术手段，推动“互联网 医药”复诊，也就必然面临很多桎梏难以突破。因此，经过若干年的尝试，就处方药而言，现在“互联网 医药”的形态主要还是以大型医院个体或医院联合体为主，依托其自有的网络平台形成互联网医院，对本院患者进行网上复诊和开药，患者可以到其指定的联网药店取药。另外，有的城市由政府出面，搭建市级共享互联网医院平台，仅为当地具有互联网医院资质的实体医疗机构开放在线医疗服务和医保支付。也就是说，就处方药而言，现在所谓的“互联网 医药”，仍是由医院主导的，而非医院主导的“互联网 医药”平台，则主要是集中于非处方药和保健品等的经销，并没有对整个医疗体系产生大的改变，没有取得“互联网 医药”的实际性突破。
所以，要切实加快“互联网 医药”的发展，必须首先加快推进医疗体制改革。
切入点：药品集中招采
不妨以药品集中招采为切入点切实深化医药体制改革。
2018年底，在国务院批准之后，国家医保局牵头组织4个直辖市和7个副省级城市进行药品集中招标采购试点（即“4 7”药品集采），招标中选的25种药品的中选价比11个城市上年底最低价平均降低了52%，集中招采的降价效果非常明显。
2019年4月份，25种中选药品在试点城市完成落地销售。在总结经验的基础上，国家医保局9月份进一步部署这25种药品在全国范围内新的统一招采（“4 7”药品集采扩围）并全部招采成功，与联盟地区2018年最低采购价相比，中选价格平均降幅59%；与“4 7”试点中选价格水平相比，价格再次降低，平均降幅达25%。
尽管25个药品在全国所有医药品种中所占比例非常低，而且目前还主要是针对公立医院，尚未完全覆盖私立医院、个人诊所、零售药店等，但这却吹响了药品集中采购深化改革的号角，发出了国家坚定推动药品流通体制改革的强烈信号。
2019年11月28日，由国家医保局牵头作出重大调整的2019年版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》正式公布，其中，119个新增药品中有70个谈判成功，价格平均降幅为60.7%；31个续约药品中有27个谈判成功，价格平均降幅为26.4%。这进一步显示了国家推动医药流通体制改革的决心和力度。
11月29日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组印发通知，要求坚持市场机制和政府作用相结合，形成国家组织药品集中采购模式并不断优化，有序扩大国家组织集中采购和使用药品品种范围，逐步将高值医用耗材纳入国家组织或地方集中采购范围；构建国家和地方多方联动、相互促进的采购格局，鼓励探索集团采购、专科医院联合采购、医疗联合体采购等方式；构建全国统一开放的药品生产流通市场格局，促进市场公平竞争，打破医药产品市场分割、地方保护，推动药品生产与流通企业跨地区、跨所有制兼并重组，培育一批具有国际竞争力的大型企业集团。推进医疗服务价格动态调整等联动改革，配套推进公立医院薪酬制度改革，加强医疗机构用药规范管理，调整规范药品医保支付标准，深化医保凯发官网入口的支付方式改革，完善医保基金监管机制，推进医疗服务和药品价格监管。
由此可以肯定，中国医药产业大变革的序幕已经拉开，2019年已成为中国全面深化医药卫生体制改革新的重要起点。
“六大深刻变化”
而细究药品集中招采，不难洞悉其可能带来的如下深刻变化：
国家组织的药品集中招财，首先实现了招采合一、公开透明，以确定的采购数量和按期付款的承诺，并大大减少药品生产企业以往在推广销售产品上花费的人力物力等，换取供应商的价格优惠。其次，每种药品一般只有一个中标供应商，每年招标一次；量大的药品最多可有三家中标供应商，至少每二年招标一次。这样，供应商并不是一次中标就能保持长久不变，增强供应商竞争的压力，促进药品不断提升药价比。再次，对每个省市级地区参加集采的医院而言，每种药品只有一家供应商（有2-3家中标供应商的，按照中标排名顺序，依次挑选一个供应地区，将各省市划分给不同的供应商），而且药品的终端零售价格已经通过竞标确定并公示，医院必须严格执行“零加价”要求，这样，就从根本上切断了医院医生与药品的利益勾连，消除医院医生在药品上的寻租空间，有利于减少药品浪费，减轻患者和医保购药负担。
这将推动医药产业深刻变革：
1、推动药品生产格局将深刻变化。全国或区域范围内的药品统一招采，将打破药品生产和流通的地方保护与行政管理，在这一过程中，会有很多不能中标的生产企业被迫停工关闭或被收购兼并，实现医药生产领域的集约化、专业化、规模化发展，并推动国家医保目录更加科学合理。同时，即使中标的生产企业也不能保证每次都能中标，如果不能中标，其生产设备和人员等就可能大量闲置造成严重浪费。这势必进一步催生出药品研发与专业化加工企业的分工合作：整合并优化各地现有生产设备与管理人才，形成药品加工行业的专业代理公司（药品行业的“富士康”），为同类药品的不同药企进行代工，专业化从事药品加工生产。而大量药企则专注于药品的研发，不再大规模投资和管理生产厂房与设备及人员等。
2、推动药品销售市场格局深刻变化。目前，中国整个处方药品70%以上是在医院销售的，这与发达国家药品普遍有70%以上是零售药店等院外销售的情况形成鲜明对比。当切断医生、医院与药品的利益联系后，就会加快药品销售从医疗机构向零售药店等院外转移，真正实现医院处方和药品大幅度外流，将医药销售药品等比例压缩到30%以内。
3、推动医疗分级体系建设与完善。公立医院处方和药品大规模外流，将为私立医院、社区医院或社康组织、专科医院、私人诊所、家庭医生等等发展创造必要条件，推动医疗分级体系的建设和不断完善。而分级医疗体系的发展壮大，又必将增强药品及医用耗材集团（联合）采购的需求，促进医药和医用耗材集中采购的发展。
4、推动医药配送市场格局深刻变化。目前我国医药配送企业主要是面向医院提供服务、维护关系的，但药品集中采购的推行，本身就会增强药品供应商对配送企业的选择权（一般上由供应商选择5家备选配送企业，医院只能在供应商提供的备选范围内选择1-2家配送企业），势必推动配送企业的服务重点发生转变，并推动配送企业的优胜劣汰和资源整合，促进配送企业集约化、专业化、规模化发展。随着医院处方和药品大量外流，以及分级医疗体系的发展壮大，医药配送市场格局也将发生更大变革。
以上几方面的变革，都将打破原有的药品生产和配送领域的地方利益格局，包括对经济增长和社会就业产生很大影响，还需要加快推动税收体制改革，加快推广消费者属地纳税的消费税予以支持。
5、催生不同类型集采平台共同发展新格局。中国地域广大、民族众多，体质特征、自然条件等使人们的用药需求存在很大不同，完全由国家实施全国药品统一集中招采并不现实，可能的选择应该是鼓励市场创新，允许多种模式并存并相互竞争，实现优胜劣汰。
比如，对一些高度统一的药品，可以由国家组织全国范围公立医院统一的集中招采；而对于大量普通药品，则允许地方政府组织本辖区的集中招采或跨辖区的联合招采；可以由政府直接组织药品行政化集中招采，也可以在政府主导药品集采规则和加强监督检查的基础上，将集中招采的运营服务工作交给专业公司（政府采购服务），由专业公司进行市场化集中招采并通过市场竞争不断提高服务水平，降低参与集采的医疗机构的药品运营成本；可以允许各类药品以及医用耗材全面采购的综合平台企业与专注于某类药品或医用耗材的专业化平台企业并存；应该鼓励药品集中采购从主要面向公立医院，发展到面向各类医疗机构，特别是弱小的基层医疗机构，乃至直接成为广大居民个人网上购药的平台（集中个人需求集中进行药品采购），从而打造医药产业b2b2c全产业链生态运行模式。这样，就可能培育出药品生产流通精准化大数据体系，极大地提升对药品需求的把握，进而促进药品生产、药品采购和配送的精确性，减少相关库存与资源浪费，并更好地满足医药监管的需要。
在这方面，深圳市于2016年就开始探索“政府主导、企业运营、公开透明、全程监控”的药品集中采购模式，并于2017年正式在全市公立医院实施，对1645种药品进行统一的集中招采，有效降低了药价，并推动三医联动改革，取得了广泛认可的明显效果。2018年11月，广东省决定在全省推行公立医院药品集中采购，要求各市或医院在省级平台、广州平台和深圳平台中自主选择，三家集采平台公平竞争、优胜劣汰，由此形成了药品集中采购起步阶段的“广东经验”。其中，具体负责深圳市招采运营的平台企业（深圳海王集团的“全药网”）走出深圳，向广东省其他城市广泛推广，并进一步推广到广西梧州、黑龙江哈尔滨、新疆石河子、吉林延边等城市，同时，从公立医院扩大到其他医疗机构，并推出了面向零售药店和居民个人的网上购药平台“易点药”，不断扩大覆盖范围及改革成果。期间还积极支持国家25种药品统一集采的落地实施，与国家全国统一集中招采并行不悖。可以说，这是深圳在药品流通体制改革方面的又一重要创举，充分发挥出深圳作为改革先行先试排头兵的作用。
6、推动零售药店功能定位和运行模式深刻变革。医院处方和药品外流，以及面向个人直接提供网上问诊和开药的发展，必将推动零售药店功能定位与设计模式的转变，使零售药店成为成为药品流通o2o模式的重要组成部分，成为进入社区、贴近居民的健康咨询与服务的大健康重要端点，其功能和价值将大大拓展和提升。
如何推动“互联网 医药”
也因此，深化药品集中采购可能是推动“互联网 医药”健康发展的利器。
实践证明，没有医药产业体制机制的深刻变革，不能有效解决药品销售高度集中于公立医院，多级医疗体系难以建立健全，公立医院以外药品价格更高等问题，仅仅依靠互联网等技术性能推动“互联网 医院”运行模式的创新，很难突破制度困境实现预期目标，难以发挥应有作用并实现商业可持续性，很多政策难以落地，不少投资也因此遭受很大损失。
现在，国家已经发起并坚定推动药品集中采购改革，其作用明显、意义重大，理应加快推进，并以药品集中采购为切入口全面深化医药产业和医疗体制改革。在此基础上，借助抗击肺炎疫情的需要以及疫情对全民线上就医购药的极大促进，加快推动“互联网 医药”的发展。
互联网的突出特点，就是能够突破行政地域和传统分工的限制，实现互联互通、跨界融合、生态化发展。所以，发展“互联网 医药”，更需要解放思想，打破传统思维和体制机制的束缚，依靠市场力量，着眼全国布局，联通全部环节（问诊、购药、医保、监管等），打造共享平台，减少重复投入，促进改革创新。
可以预期，通过“互联网 医药”的发展，中国完全有可能培育出以药品电商业务为切入口及主业的类似batj的大型互联网平台化公司。
总之，突如其来的肺炎疫情，既给经济社会运行带来很大冲击，也必将推动经济社会运行方式的深刻变革；而每次危难都将是社会系统的一次自我升级；疫情亦会让变革加速到来——正如渐行渐近的“在线中国”。
据此，要抓住国家坚定推动和不断深化药品集中采购，推动医药产业和医疗体系深刻变革，以及肺炎疫情加快“互联网 ”发展的难得机遇，切实推动“互联网 医药”加快发展。
（作者为深圳海王集团首席经济学家，中国银行前副行长）
